Varón de 23 años con petequias e insuficiencia respiratoria severa tras fractura de tibia peroné (del blog del Dr. Fdez. Puebla)
Ingresa en Traumatología por fractura de tibia y peroné. Veinticuatro horas más tarde se traslada a UCI por comenzar con disnea, desorientación temporoespacial y alguna petequia conjuntival y parpebral. Se muestra la radiografía y el TAC de tórax. Hemograma: plaquetas: 193.000 /microL. Tras su mejoría es trasladado a planta de Traumatología donde es valorado por nosotros. En ese momento las lesiones petequiales estaban en regresión franca.
Caso aportado por el Dr. Molero.
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ResponderEliminarEn este caso, teniendo en cuenta la fractura de tibia y peroné, el cuadro clínico lo podría justificar una embolia grasa hasta que se demuestre lo contrario.
ResponderEliminarEste cuadro clínico se justifica porque al romperse los vasos del periostio, el hematoma que se forma puede entrar en contacto con la médula ósea y facilitar el paso de su contenido graso a la sangre (o algo así me contaron en la facultad jaja). Es más frecuente en huesos largos y aparece unas 12-72h tras la fractura.
Cuando todo ese contenido graso pasa a la sangre y se distribuye aparecen manifestaciones clínicas como las del caso clínico:
- La disnea y la hipoxemia junto con una rx que puede recordar un distrés
- Petequias a nivel cutáneo y a nivel subconjuntival
- Clínica neurológica que puede ir desde un cuadro confusional hasta las convulsiones
El diagnóstico depende fundamentalmente de la sospecha clínica pero para confirmar se podrían pedir:
- Hemograma (en el que casi la mitad de las veces hay anemia y/o trombocitopenia) y coagulación (que también suele alterarse)
- Lípidos en orina
- Rx de tórax: No siempre se altera pero en el caso parece haber un patrón intersticial periférico.
- TC de tórax: También podría ser normal pero en el caso no lo es aunque no sé definir exactamente el patrón de la imagen, ¿vidrio deslustrado?
- Fondo de ojo en el que se puede ver el contenido lipídico (creo que tiene el nombre de retina de no se quién jaja)
En realidad cosas como el fondo de ojo no me pararía a pedirlas porque la situación es urgente, me quedaría con la analítica, la rx y quizás el TAC. Si la sospecha se mantiene habría que tratar al paciente. El tratamiento es de soporte, lo primero sería aportar oxígeno para mejorar la disnea y la hipoxia y también se podrían poner corticoides si se estima necesario.
El principal diagnóstico diferencial habría que hacerlo con el tromboembolismo pulmonar pero en ese caso sería más difícil justificar la alteración del nivel de conciencia y la aparición de petequias. Además, el tromboembolismo pulmonar sería más frecuente por el descanso mantenido tras la fractura y no tanto en el momento agudo en un paciente joven sin otros factores de riesgo. Si hay dudas se podría solicitar un angio TC.
Efectivamente todo apunta a una embolia grasa... pero por no repetirme y aportar algo diferente, insisto en la importancia de hacer un buen diagnóstico diferencial.
ResponderEliminarEn este caso, disnea súbita tras cirugía/fractura habría siempre que considerar:
- Tromboembolismo pulmonar
- Embolia grasa
- Edema agudo de pulmón (en este caso, no hay placa compatible entre otras cosas)
- Neumotórax (en el TAC no soy capaz de apreciar si hay alguna buya...)
En este caso tenemos otros signos y síntomas además de la disnea súbita como las petequias y la alteración neurológica junto con el antecedente de fractura de hueso largo reciente, por lo que todo apunta a embolia grasa.
Para descartar o confirmar esta sospecha creo que lo más importante, además de analítica y rx tórax, sería realizar GSA y AngioTAC ya que en este caso lo más urgente sería descartar TEP ya que éste sí tiene un tratamiento activo que hay que iniciar ante la sospecha del mismo.
El tratamiento de la embolia grasa, una vez confirmada, se basa en el tratamiento DE LA CAUSA desencadenante, en este caso, de la fractura, además de tratamiento de soporte.
Un saludo
Buenas tardes, enhorabuena a los 2 participantes por sus aportaciones. Efectivamente se trata de un Síndrome de Embolia grasa tras Fx de tibia y peroné.
ResponderEliminarComo bien habéis hecho el Dco. diferencial hay que hacerlo con TEP, neumonía bilateral broncoaspirativa, contusión pulmonar, EAP, etc. Pero la triada clásica que apunta Fran Bendala hace que este sea el primer síndrome a tener presente cuando se nos presenta un caso similar.
En este enlace que os dejo, tenéis una magnífica revisión de la Embolia Grasa, centrada sobre todo en los hallazgos radiológicos con que se puede presentar en la clínica:
https://www.dropbox.com/s/gjqocx7dvn7bmzr/Fat%20embolism%20syndrome%202016.pdf?dl=0
Ganador de esta semana: Dr. Bendala (ya lleva 2 virtual T-shirts)
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