CASO CLÍNICO DE LA SEMANA
Una causa rara de hemoptisis
Varón de 64 años con antecedentes de síndrome de Churg-Strauss de tres años evolución en tratamiento con 6 mg de deflazacor. Consulta por presentar en el último mes episodios repetidos de expectoración hemoptoica. Se muestra la radiografía de tórax (vértice pulmonar derecho) y la TAC torácica.
Caso aportado por el Dr. Fdez de la Puebla
¿Cuál sería vuestro diagnóstico?:
En este caso me inclinaría por un quiste hidatidico pulmonar dada la imagen y que puede causar hemoptisis. Buscaria contacto con perros, eosinofilia en sangre y pediria serología para confirmar.
ResponderEliminarDado el antecedente de toma de corticoides del paciente que puede llevar a inmunodepresión, mi diagnóstico sería un aspergiloma sobre una cavidad pulmonar ya formada previamente. Creo que el Churg-Strauss no solía producir cavitaciones y solía tener afectación micronodular, aunque no sé si podría ser la causa.
ResponderEliminarDado el antecedente de inmunodepresión del paciente y la imagen radiológica, mi diagnóstico sería un aspergiloma sobre una cavidad formada previamente. No sé si la cavitación podría estar producida por el Churg-Strauss, aunque tengo entendido que suele producir afectación micronodular y no cavitar. El tratamiento sería con antifúngicos y quizás cirugía para prevenir una hemoptisis masiva que amenace la vida del paciente.
ResponderEliminarYo me inclinaría por origen infeccioso en concreto un aspergiloma debido al estado de inmunodepresión del paciente con el deflazacort y la imagen del TAC.
ResponderEliminarA mi me impresiona de un aspergiloma como principal causa. Principalmente por la imagen, muy cavitado en vértice pulmonar con una ocupación en su interior que puede ir cambiando de posición según la postura del enfermo.
ResponderEliminarEs un enfermo inmunodeprimidos, en tratamiento crónico con corticoides. Dicho hongo puede ocupar cualquier cavidad pulmonar, ya sea por la propia enfermedad o bien por cualquier otra afectación (por ejemplo tras ununa TBC en nuestro medio...)
La manifestación clínica más habitual es la hemoptisis, que puede llegar a ser masiva y comprometer la vida del paciente. A pesar de que los esputos positivos para Aspergillus spp. están presentes en más de la mitad de los casos, no son un marcador sensible ni específico de enfermedad invasora.
La presencia de cultivos positivos en el esputo y más aún en las muestras obtenidas mediante punción-aspiración del contenido de la cavidad hacen altamente sugestivo el diagnóstico. Los cultivos de esputo tienen una rentabilidad de entre el 50%-75% de casos, aumentando hasta el 90% de casos si se obtiene material intracavitario. La asociación del cultivo del material intracavitario junto con el estudio histopatológico de dicho material obtiene una sensibilidad que se acerca al 100%.
Al ser un paciente con una lesión cavitada pulmonar en tratamiento crónico con corticoides (aunque a dosis baja) pensaría en primer lugar en:
ResponderEliminar- Asperigilosis --> Puede aparecer como lesión cavitada en cualquier lugar pero es frecuente que a su alrededor se produzca el signo del halo que en este caso no aparece.
- Tuberculosis --> Cuando cursa con una lesión cavitada, esta suele aparecer en el vértice pulmonar y en este caso no se produce el signo del halo (como sucede en el caso). Además, es posible que curse con hemoptisis como sucede en el caso clínico.
Por esto, me inclinaría ante la posibilidad de una TBC y solicitaría mantoux, baciloscopias, cultivo de esputo en Löwenstein-Jensen y PCR de micobacterias en esputo aunque no dejaría de solicitar un galactomanano.
En primer lugar, para enfocar el caso habría que pensar en las siguientes entidades como causas de hemoptisis (origen infeccioso, tumoral, vascular, traumatismos y tóxicos). Serían menos probables las causas tumorales por no contar síndrome constitucional y aparentemente no se refiere tabaquismo activo o pasivo, igualmente tampoco cuenta clínica de embolismo pulmonar y las malformaciones pulmonares teniendo 64 años también serían poco frecuentes, así como los traumatismos por no venir reflejado en la historia clínica, ni parece haber iniciado ningún tratamiento reciente.
ResponderEliminarDe este modo, habría que pensar en las cusas infecciosas. Destacar, que la hemoptisis podría ser secundaria a su misma enfermedad Síndrome de Churg-Strauss, sin embargo, la Rx sería más típica de infiltrados difusos no cavitados. Asociando hemoptisis, imagen cavitada en paciente con enfermedad autoinmune y tratamiento inmunosupresor habría que descartar TBC y otras infecciones como aspergilosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis, etc. En este caso, ante una imagen cavitada con una masa en su interior yo me decantaría por una aspergilosis pulmonar, ya que creo que la imagen redondeada podría ser una bola fúngica que nos da en el TAC la imagen de halo menisco, además de que parece no estar adherida y caer por gravedad a la parte inferior de la cavitación. Por otro lado, esta entidad aparece más frecuentemente en lóbulos superiores. Para completar el estudio solicitaría el antígeno para galactomanano e instauraría tratamiento con voriconazol.
Diagnóstico: Hemoptisis 2ª a Aspergiloma en paciente en tratamiento inmunosupresor por Sd de Churg-Strauss.
ResponderEliminarGanador de camiseta virtual por ser el más rápido: Alberto Díaz
Accesit (por realizar el Dco diferencial más completo): Unknown ???